Naam en Voornaam

Straat + Nr.

Postcode + Woonplaats

Telefoonnummer

Geboortedatum

E-mail adres

Rijbewijs

Motor merk / type

Bouwjaar / kenteken

Solo of Duo rijder

Als duo, dan bij wie

Hoe ben je aan de club gekomen?

Wat voor een verwachtingen heb je van de club?

Waarom wil je lid worden?

Denk je iets voor de club te kunnen betekenen nu of in de toekomst?

Ik verklaar alles naar waarheid te hebben ingevuld.

Datum

Handtekening

In te vullen door het bestuur!

Ontvangen op.

Naam ontvanger

Ontvangen door penningmeester

Te betalen voor de rest van het boekjaar.